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什么叫胆总管结石？有哪些临床表现？
胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。
肝外胆管结石有什么临床表现？
典型表现为腹痛、寒战高热和黄疸，称夏科三联征。
（1）腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩、背放射。伴恶心、呕吐。常因进食油腻和体位改变而诱发。
（2）寒战高热：占2/3，发生于腹痛之后，与胆道感染、毒素或细菌入血有关。
（3）黄疸：腹痛、寒战高热后1~2日出现黄疸。
（4）重者出现神志改变或休克，为急性梗阻性胆管炎或重症胆管炎表现，需急诊手术。
（5）查体示剑突下、右上腹压痛、肝区叩痛。有时可触及肿大的胆囊。
（6）B超、CT显示肝总管或胆总管结石，肝功示直接胆红素升高。
胆总管结石
胆总管内形成或存在结石
胆总管结石虽然比胆囊结石少见,但也是肝外阻塞性黄疸,严重或致命性感染(如胆管炎),胰腺炎或慢性肝病的最常见原因.阻塞的胆管很快就出现细菌感染,尤其是革兰氏阴性杆菌感染.由此造成的胆管炎是菌血症和全身感染的重要病源灶,应早期进行手术或内镜下胆道减压术.
胆管结石可无症状地排入十二指肠,或长期滞留于胆总管而无症状,有时则可部分阻塞终端胆管,从而产生一过性或持续性疼痛,黄疸和感染.有时从没有胆囊炎和胆绞痛病史的胆囊结石患者(通常是老年人),可因胆管阻塞而发病.这些并发症常以复发性胆绞痛为先兆.许多胆总管结石是在进行胆囊手术时被发现并予清除.但在有些病例虽经仔细地寻找,往往仍有残存结石在手术数月或数年后阻塞胆管.
诊断
对肝外阻塞性黄疸的病例应考虑胆总管结石诊断,同时应排除是否由恶性肿瘤或良性狭窄引起的可能.胆总管结石的诊断可根据临床表现准确疑诊,但在决定治疗前一定要确诊.肝功能检查显示阻塞(血清胆红素和碱性磷酸酶升高),常伴有症状.腹痛,黄疸,寒战和高热(Charcot三联症)提示胆管炎,需急诊处理.
内镜逆行胰胆管造影(ERCP),经皮经肝胆管造影(PTC),CT和超声波检查都可为诊断提供不同程度详细准确的资料.检查方法的选择取决于当地医生的技能和医院的设备以及各人对某一技术的提倡程度.直接胆管造影可发现肝外胆管阻塞和结石.无论ERCP或PTC都会发生失败或并发败血症的情况,其机率虽小但不容忽视.超声波和CT检查能可靠地发现阻塞所致的胆管扩张,但在很多病例结石阻塞的胆管并不扩张.
怎样才能作出可靠迅速而经济的诊断呢？依据病史,体检和简单的实验室检查往往可作出肝外阻塞的初步诊断,并可指导下一步检查方案的确定.在可能发生肝外阻塞的患者,决定手术或内镜治疗前必须进行直接胆管造影,了解胆管系统的状况.当临床表现还不明显时,可先进行超声波检查.检查结果可提示是否需要作肝活检,以了解肝内胆汁淤积情况,从而避免过多的有创性检查.
治疗
尽管胆总管结石患者的临床表现各异,但结石是该病的重要原因,一旦发现,就必须清除.对合并有胆管炎的患者在手术或内镜下清除结石前,需进行抗生素治疗.
内镜逆行括约肌切开术(ERS)是ERCP在治疗方面的应用.这种治疗方法主要是用电热烧灼法将软组织,乳头括约肌纤维和十二指肠壁内胆管切开,使结石排入十二指肠,其有效率为90%.ERS引起的死亡和并发症的发生率分别为0.3%~1.0%和3%~7%,比手术治疗时低.ERS的急性并发症有出血,胰腺炎,穿孔和胆管炎.后期并发症的发生率为2%~6%,主要有胆管狭窄,胆管开放后复发结石等.
对于胆总管结石的老年及已行胆囊切除术的患者,如条件许可,ERS不失为一种良好的治疗方法.当这些患者出现急性胆管炎或胆结石性胰腺炎时,内镜下胆管减压能起到和外科手术减压同样的效果.在结石阻塞胆管而胆囊功能良好的患者,最佳的方法是行内镜下括约肌切开取石术.如果病人年龄不到60岁,或原有胆囊炎病史者,应择期行胆囊切除术.对大多数从没有过急性胆囊炎病史的患者,手术可延期进行.术后每年并发症的发生率为5%.
尽管手术中仔细寻找结石,但有些仍会残留于胆管内,它们常在术后经引流的T形管造影时被发现,但极少需要再次手术.如果T型管直径＞14mm,可将其放置4~6周,待管壁愈合,残留的小结石可自行排出,也可经T型管安全地抽吸出来.对于那些机械抽吸失败而残留有较大结石或T形管径过小的患者,可采用ERS治疗.
超声检查可预测胆囊结石患者并发胆总管结石的风险
9月29日 发表在今年9月号《超声医学杂志》上的一项研究表明，术前超声评估胆囊结石的大小和数目是无症状胆总管结石的有效预测指标。
为研究术前超声评估胆囊结石的大小和数目是否可用于筛选无症状胆总管结石的高危患者，意大利帕尔马大学医学院的Costi
R博士及其同事选取300名接受腹腔镜胆囊切除术患者的超声数据进行分析。根据超声检查结果，规定多个小结石（≤5毫米）或多个大小不等结石（≤和＞5毫米）为阳性，单个结石或多个大结石（＞5毫米）为阴性。研究者将两组的超声检查结果与手术发现相对比，最后比较两组患者无症状胆总管结石的发生率。
研究人员发现，超声检查对胆囊结石的分类结果在285名患者（95%）中得到手术证实。在超声诊断“阳性”组中，9.5%的患者经手术诊断为无症状胆总管结石；而在“阴性”组中，仅有2.3%的患者被诊断为胆总管结石（P<0.05）。
Costi R博士等认为，超声检查能准确显示胆囊结石，多个小结石或大小不等结石是并发无症状胆总管结石的危险因素。
对与老年胆总管结石并胆管炎的治疗
老年人因重要脏器功能减退及代偿能力降低，对感染的应激性和抵抗力下降，患胆总管结石合并感染时，极易发展成重症胆管炎而导致死亡。
胆总管结石并感染是老年人常见急腹症，并发症多、自愈者少，发展成急性重症胆管炎时预后差，目前提倡积极的手术治疗。结合本组资料，笔者认为应注意以下几点。
正确认识老年人胆囊结石、胆总管结石病与胆管炎的发展规律，及早对已确诊的胆囊结石或胆总管结石病人择期手术治疗。随着胆道寄生虫病逐年减少，目前老年人胆总管结石病多继发于胆囊结石。老年胆囊结石或胆囊炎反复发作患者，估计其可能发展成胆总管结石、胆管炎，应及早在没有并发症时择期手术。许多作者都强调，择期手术的死亡率明显低于急诊手术，高龄不是手术的禁忌，并发症才是导致这类病人死亡的原因，因年龄关系等到出现了并发症时才手术是不恰当的。
及时有效的抗感染是围手术期治疗的重要环节。老年人胆总管结石易继发感染，一旦作出诊断，应立即抗感染治疗。有文献指出胆管炎致病菌多为需氧菌和厌氧菌的混合感染，有结石梗阻时感染一般较重，应使用血清和胆汁中都有较高浓度的第三代头孢菌素和对厌氧菌有效的抗生素，即使在择期手术时也要预防性使用抗生素。
胆结石的危害：
胆结石因部位不同，造成的危害也不一样。
胆囊结石：发病率占整个胆道结石的80%胆囊形似横放的鸭梨，肚子大、胆囊管细为其结构特点，决定了处泥沙样解答能排出外，稍大结石很难排出，易嵌顿在胆囊管或胆囊壶腹部。结石嵌顿后胆汁排出受阻胆囊内压增加，使囊壁血管受压、缺血。继发感染形成急性胆囊炎，胆囊坏死、穿孔，并发胆汁性腹膜炎或中毒休克。
胆总管结石：一部分是由胆囊结石或肝内胆管结石下排而滞留在胆总管的继发性结石，多数为原发结石。
胆总管下端与胰腺总导管在胰头后方汇合成共同通道，开口于十二指肠降部。开口有奥狄氏括约肌的作用，形成胆总管出口的解剖狭窄，也是结石通过的最后一关。一旦结石嵌顿于此，致胆道内压增加，继发感染形成化脓性胆囊炎，表面上腹剧痛、高烧、黄疸。老年病死率高达16%-30%。另外，胆汁反流入胰腺，引起急性胰腺炎，特称结石性胰腺炎。
肝内胆管结石：以左右主肝胆管结石危害最大。4梗阻和继发感染，是造成肝危害的主要原因。常并发广泛性胆管炎、肝脓肿，甚至急性肝坏死；又因肝血运丰富，大量毒素吸收，引起中毒性休克或肝衰。
另外因结石及炎症慢性刺激，可诱发胆囊癌、胆管癌、肝癌。 |
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